Ілюстрація. Медикам обіцяють шалений ріст зарплат, а громадянам – підвищення якості послуг. За чий рахунок бенкет? Ключова проблема медицини – мізерні кошти, які на неї виділяє держава. Зараз у держбюджеті на медицину передбачено близько 80 млрд гривень. Входить близько 1800 грн або приблизно 60 євро на людину на рік. Для порівняння: у Словаччині і країнах Прибалтики держава виділяє 1 тис. євро на людину на рік, у Німеччині – 2,7 тис. євро, у Фінляндії – 4 тис. євро. Європейські країни, які реально дбають про своїх громадян виділяють на галузь охорони здоров’я 10-13% ВВП. В Україні, за оцінкою Світового Банку – 3,5%. В проекті бюджету 2018 року на охорону здоров’япередбачена 112,5 млрдгривень.Якщо врахувати інфляцію, ріст мінімальної зарплати і вартості енергоносіїв, то це практично сума, адекватна цьогорічній. Реальних грошей більше не буде. Водночас, медикам обіцяють шалений ріст зарплат, а громадянам – підвищення якості послуг. За чий рахунок бенкет?
(Не) страхова медицина
Реформа на первинному рівні буде запроваджена вже з січня 2018 року, на інших рівнях – до 2020-го. Перший рік фактично будуть паралельно діяти дві моделі: стара й нова.
Головна новація полягає у зміні принципу фінансування медицини. Досі держава надавала на місця медичну субвенцію, за рахунок якої утримувалися заклади, тепер – обіцяють фінансувати медичні послуги. Органи місцевої влади більше не матимуть грошей на медицину, натомість, усі державні асигнування спрямують у новостворену Національну служба охорони здоров’я, яка укладатиме угоди безпосередньо з лікарями, виділятиме кошти та сама ж контролюватиме їх використання.
Лікарі мають укладати угоди з пацієнтами, дозволений максимум – 2000 пацієнтів на одного лікаря.Вони можуть стати або підприємцями і самостійно господарювати, або ж і надалі працювати у структурі медичних закладів. Більше пацієнтів – більше грошей. Тож, лікар буде зацікавлений у тому, щоб забезпечувати високу якість послуг.І зарплата у нього буде не ганебних 3200, як є сьогодні, а 18 тис. гривень і більше – заохочує влада. Втім, це все може виявитися утопією, позаяк впирається у гроші. А їх з боку держави суттєво більше не буде. Нове джерело утримання нової медицини, яке вигадали автори реформи, – офіційні платежі пацієнтів.
Напервинному рівні українці зможуть вільно обирати сімейного лікаря, терапевта чи педіатра для своїх дітей та підписувати з ним прямі угоди з чітко прописаним обсягом послуг, гарантованих й оплачених державою. Масова приписна кампанія має розпочатися вже з 1 січня. Але і тут не все просто. Так, заповнюючибланки декларацій про вибір лікаря з надання первинної медичної допомоги пацієнт вказує практично всі свої персональні дані, а, підписавши, дає згоду «на обробку та використання персональних даних, у тому числі і даних, що стосуються здоров’я, а саме: на вчинення будь-яких дій, пов’язаних зі збиранням, реєстрацією, накопиченням, зберіганням, адаптуванням, зміною,поновленням, використанням і поширенням (розповсюдженням,реалізацією, передачею), … будь-яких відомостей для цілей охорони здоров’я». Система отримає все для невідомо яких цілей і не дає жодного зобов’язання щодо захисту персональних даних людини. Якщо декларацію не підписати свідомо, то людині доведеться з власної кишені сплачувати лікування у сімейного лікаря.Конституційні права громадянина на безоплатну медичну допомогу (бодай мінімальну, з переліку гарантованих послуг) нівелюються міністерським циркулярами.
За задумом МОЗ, сімейні лікарі становитимуть первинну ланку. Якщо лікар не зможе зарадити проблемі – він повинен направити пацієнта до вузького спеціаліста (окуліста, ендокринолога, нефрологата ін. – Авт.)У такому разі консультація буде безкоштовною. Якщо, наприклад, піти до спеціаліста напряму, оминаючи сімейного лікаря, то у такому разі треба буде офіційно платити. Такий порядок суттєво обмежить доступність медичної допомоги і створить черги до сімейних лікарів. Якщо раніше, наприклад, хворий на діабет міг безпосередньо прийти на консультацію до ендокринолога, гіпертонік – до кардіолога, з проблемами зору – до окуліста, то тепер треба буде спершу йти до сімейного лікаря.
Реформа запроваджує принцип «гроші ходять за пацієнтом», але на даному етапі це не страхова медицина. Остання передбачає передусім профілактику і необхідність проходити регулярні медогляди під загрозою «випасти» із системи страхування. У нас ідеальний для системи варіант: людина уклала угоду з лікарем, але до нього взагалі не звертається.
Грошей більше не буде
На одного пацієнта сімейний лікар в середньому отримає 370 гривень на рік. Якщо набрати 2000 пацієнтів, то вийде максимум 740 тис. гривень, або 62 тис. гривень у місяць. Це - в ідеалі.Реально пацієнтів буде менше. Приміром, у Калуській поліклініці на 54 800 дорослого населення 37 лікарів-терапевтів. Виходить менше півтора тисячі на одного. Тож, або лікарів треба буде скорочувати, або задовольнятися на третину меншими сумами. З отриманого відшкодування лікар має забезпечити зарплатою себе, медсестру, санітарку, сплачувати податки, комунальні, транспортні послуги тощо. Одним словом, обіцяні зарплати – практично нереальні.
Якщо усі дорослі калушани«припишуться» до лікарів міської поліклініки, бюджет первинної ланки становитиме 20 мільйонів гривень. За словами головного лікаря закладу, Михайла Гаврилишина, цього року у Калуші на первинній ланці на одну людину витрачається 450 бюджетних гривень. Більше того навіть за умови збереження мізерних зарплат (у поліклініці максимальна зарплата лікарня – менше 4,5 тис. гривень на руки. – Авт.), з урахуванням росту мінімалки з 1 січня, лише на зарплату потрібно буде 21,5 млн. гривень на рік.Без комуналки, видатків на витратні матеріали, ліки, обслуговування, обладнання, тощо. Вірогідно держава ще додасть на аналізи та субвенцію на утримання вузьких спеціалістів. Це, можливо збалансує бюджет закладу, але без кардинального росту зарплат. Останнє можливе лише за умови кардинального скорочення працівників.
Тож навіть первинна допомога після реформи багатшою не стане. Вочевидь, частину видатків і далі покриватимуть з місцевого бюджету. І за рахунок гаманців людей теж. Наприклад, у МОЗозвучили перелік аналізів, які будуть входити у гарантований державою пакет. Це, зокрема, аналізи крові (загальний з лейкоцитарною формулою, на глюкозу крові, загальний холестерин. – Авт.), аналіз сечі, електрокардіограма у стані спокою, мікроскопія харкотиння, швидкі тести (на ВІЛ, вірусний гепатит, сифіліс). Зараз у Калуші роблять усе те саме плюс безкоштовний рентген, ультразвукове дослідження, томографію. Складніші аналізи держава теж обіцяє оплачувати, але лише за направленням лікаря. З іншого боку, зараз їх теж роблять за направленням. Однак, фокус у тому, що направляють на них усіх підряд, а будуть направляти лише обмежене коло осіб з відповідними показаннями. Їх регламентуватимуть протоколами лікування. Хоч ВРУ і виключила із закону норму про запровадження міжнародних протоколів, МОЗ вже заявило, що уніфіковані протоколи будуть. І саме їх дотримання може стати передумовою фінансування аналізів.
Гарантований перелік послуг буде затверджуватися щороку і залежатиме він від асигнувань на медицину.Тому не факт, щонавітьтакий перелік досліджень держава гарантуватиме за два-три роки. Якщо бюджет медицини буде обмеженим, то негарантованих, а, значить, – офіційно платних послуг, буде більше.
А от люди, які живуть у селі,серйозно втратять, насамперед у доступності. Лікар не буде працювати у селі, де проживає менше тисячі людей – це економічно не вигідно. Відтак, закриватимуться ФАПи, а хворимдоведеться шукати собі лікаря деінде. Це і додаткові транспортні витрати,клопіт і згаяний час. З іншого боку, сільські амбулаторії часто не мають лабораторного обладнання,транспорту і навіть комп’ютера, тож, заможніші мешканці, особливо приміських сіл, будуть обирати сімейноголікаря саме у місті. У підсумку менш заможні ризикують залишитися взагалі без медичної допомоги за місцем проживання. Нещодавнє опитування МОЗ засвідчило, що кваліфіковані сімейні лікарі готові працювати в сільських громадах, якщо на додаток до хорошої зарплати вони матимуть житло з водопостачанням і опаленням, обладнане місце роботи та відшкодування витрат на пальне для службового транспорту.Не всі громади зможуть задовольнити такі вимоги.
За законом медичні послуги мають бути однаково доступними для всіх українців. Але на практиці доступність часто визначатиметься віддаленістю до міста та ціною на автобусний квиток. До того ж, за законом передбачена можливість фінансування медичних послуг за рахунок місцевих бюджетів. Крім того органи місцевого самоврядування можуть фінансувати свої програми. Це означає, по-перше, що місцеві кошти можуть залучати на покриття того, що має забезпечувати держава, а, по-друге, що ті люди, яким пощастило жити у великому місті з пристойним бюджетом і адекватною владою, зможуть розраховувати на місцеву програму, яка допоможе їм в оплаті за лікування. А ті, кому пощастило менше, опиняться у набагато гірших умовах.
Вторинна допомога
Крім первинної,повністю (умовно) держава береться забезпечувати екстрену і паліативнудопомогу, лікування у вузьких спеціалістів за направленням сімейного лікаря та планове лікування у рамках програми медичних гарантій. Питання у тому, яким будуть ці гарантії. Співоплат поки що не буде. МОЗ коментує: «Співоплати є важливим фінансовим інструментом, що мав розширить доступ громадян до лікування, але вирішено запускати систему в класичному вигляді, як вона працює у Великій Британії і ряді інших країн, без спів оплат».У Британії на медицину витрачають понад 9% ВВП, тому у нас так точно не буде.Не виключено, що на вторинному рівні платити треба буде багато і навіть дуже. За розрахунками законотворців, заробітна плата медиків повинна зрости вшестеро. Стартова заробітна плата лікарів має бути 250% (понад 18 тис. грн) від середньої заробітньої плати по Україні. Хірургам та нейрохірургам обіцяють у 4-6 разів більшу за середню зарплатню. Навіть якщо лікарів скоротити втроє то за існуючого державного фінансування, половину цих зарплат повинні будуть офіційними платежами забезпечувати пацієнти лікарень та місцеві бюджети.
Тарифина негарантовані послуги будуть офіційно затверджені.Ніхто не питатиме хворого,чи є у нього гроші. Зважаючи на реальну вартість лікарських засобів та медичних послуг (які обіцяють надавати за стандартами розвинених країн. – Авт.), це може буде дуже недешево. Де пацієнт візьме ці гроші? Візьме кредит у банку? Певніше, просто ігноруватиме своєї здоров’я. МОЗ заспокоює, що дуже дорого не буде. Однак критерії дорого-дешево для міністерського чиновника і пенсіонера з мінімальною пенсією (а таких – більшість. – Авт.) – абсолютно різні величини. Особливо, якщо перший живе у столиці, де діють відповідні місцевіпрограми,а другий – у дотаційному і бідному районі.Фактично,законом легалізовано платну медицину.За високими європейськими стандартами у країні з найбіднішим у Європі населенням.
Усі реформи, які ми спостерігали досі, реформами назвати важко. Внаслідок реформ в енергетиці і начебто формування ринку ми сплачуємо за український газ втридорога, а електроенергія подорожчала вп’ятеро.Антикорупційні реформи поки жодним чином не зменшують корупцію, яка процвітає не гірше часів Януковича. Пенсійна реформа, покликана «урізати» пенсії і чисельність пенсіонерів заради економії бюджету пенсійного фонду, проблему бідності не вирішує. Схоже, призначення медичної реформи –«повернути медицині гідність», не збільшуючи навантаження на бюджет, тобто за рахунок гаманців громадян. А в них,внаслідок попередніх «реформ»,вже порожньо.
Медицина стане менш доступною: раночи пізно, але будуть закриватися лікарні, поменшає лікарів, а значить – зростуть черги. А з ними – і ризики того, що, окрім офіційноїплати, треба буде і далі платити в кишеню принаймні для того щоб місяцями не очікувати лікування.
Богдана ТИМЧИШИН, журналіст